E agora, quais tratamentos os planos de saúde devem custear?

Rol da ANS é taxativo segundo entendimento do STJ

A 2ª seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu, por maioria de votos (6 a 3), que o rol de procedimentos e tratamentos elencados pela ANS, que prevê cerca de 3.000 tratamentos aos beneficiários de planos de saúde, é, em regra, taxativo.

Na prática isto não muda muita coisa para os beneficiários, já que era comum aos planos de saúde a negativa de cobertura dos procedimentos não previstos neste rol.

A grande diferença, é que assim que recebiam a negativa do plano, os usuários ingressavam na justiça, a qual, por sua vez, costumava obrigar os planos de saúde a cobrirem determinado tratamento, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que houvesse um relatório médico detalhando a necessidade do tratamento.

Com esta decisão, a justiça dificultou muito o acesso dos beneficiários dos planos de saúde a tratamentos e medicamentos de uso experimental, como por exemplo: cirurgias com tecnologia robótica, quimioterapia oral, radioterapia, uma gama enorme de medicamentos, além de diversas outras terapias não previstas no rol da ANS.

Contudo, a decisão não significa a total impossibilidade de ingresso na justiça dos beneficiários, já que, para o STJ, a operadora somente poderá negar a cobertura do procedimento não previsto no rol da ANS caso exista outro tratamento ou procedimento igualmente eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.

Caso não haja um substituto terapêutico adequado, poderá haver a cobertura do procedimento desde que: I – não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; II – haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; III – haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e IV – seja realizado, quando possível, o dialogo interinstitucional dos magistrados com entes e pessoas com expertise técnica na área de saúde;

É importante mencionar que esta decisão não é válida para instâncias superiores, já tendo este entendimento acerca da taxatividade do rol da ANS mudado diversas vezes ao longo dos anos, havendo, ainda, uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) em tramitação no Supremo Tribunal Federal que pode mudar o entendimento do STJ.

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