Atualmente, é muito comum vermos beneficiários de planos de saúde que, durante anos, pagam rigorosamente os boletos de mensalidade e, quando mais precisam, são surpreendidos com a negativa da cobertura de um procedimento ou tratamento médico.
O que a maioria dos beneficiários de plano de saúde não sabem, é que os principais Tribunais do país já possuem o entendimento pacificado de que: “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”
Assim, o paciente que é surpreendido por uma negativa de cobertura do plano de saúde pode entrar na Justiça com pedido de liminar que autoriza os procedimentos negados e até mesmo, em alguns casos, pode-se conseguir indenização por danos morais.
Após a análise do advogado, este poderá lhe dizer se a negativa por parte do convênio foi ou no abusiva e indevidas, violando os direitos do consumidor.
É importante que o paciente esteja atento às seguintes orientações diante da negativa de cobertura:
– Coletar relatórios de médicos, exames, resultados de laudos;
– Negativa por escrito: para comprovar a negativa de cobertura. A resolução normativa nº 319, de 2013, obriga as operadoras a entregar essa justificativa aos beneficiários. Inclusive, há multa caso não haja fornecimento;
– Fazer registro na ANS e, também, no Procon;
Caso você se encontre nesta situação, a orientação é a de que procure um advogado especializado em Direito à Saúde para que possa ter a melhor orientação e garantir mais chances de êxito no caso de ações judiciais.
Pedro Hersen de Almeida Soares-Gomes, Sócio e Advogado - OAB/BA 47.002
