É muito comum vermos hoje em dia a negativa dos planos de saúde privados quando o assunto é a cobertura de medicamentos de uso contínuo, principalmente quando se tratam de medicações de alto custo.
Os três principais argumentos apresentados pelas operadoras para negar a cobertura dos medicamentos são: 1 – O medicamento é de uso domiciliar ; 2 – O medicamento é de uso experimental (off-label); e 3- O medicamento não consta no rol da ANS.
Contudo, o poder judiciário, em sua grande maioria, entende que estes argumentos são insuficientes e abusivos.
O entendimento é de que o plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS, de uso domiciliar, bem como se é um tratamento off label ou não. Nestes casos, em havendo relatório médico detalhando a necessidade do uso contínuo da medicação, o plano de saúde não pode negar a sua cobertura.
Sendo assim, é possível tomar algumas medidas para ter o medicamento coberto pelo plano de saúde. A primeira delas é pedir à operadora a negativa da solicitação por escrito. Esse documento deve conter a razão explícita da recusa, e a empresa não pode se negar a entregá-lo.
De posse da negativa de cobertura e do relatório médico, o segurado pode entrar com uma ação contra o plano de saúde e pedir uma liminar, uma decisão judicial feita em situações urgentes, na qual é possível pedir a cobertura imediata do medicamento, ou o reembolso do valor gasto.
Caso você se encontre diante de uma negativa por parte da operadora do plano de saúde, não hesite em buscar um advogado especialista de sua confiança. O advogado irá analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e, em seguida, irá propor ação judicial para fins de cobertura imediata do tratamento medicamentoso.
Pedro Hersen de Almeida Soares-Gomes, Sócio e Advogado - OAB/BA 47.002
