Não é incomum nos depararmos com situações em que o plano de saúde nega um pedido de internação domiciliar, também conhecida como homecare, dos seus beneficiários.
A justificativa geral apresentada pelas operadoras, é a de que o tratamento por homecare não está prevista no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Contudo, o que a maioria dos beneficiários não sabe, é que apesar de realmente não estar previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS, o procedimento deve ser coberto pelo plano de saúde quando houver justificativa médica.
Nestes casos específicos funciona como se o paciente estivesse internado em um hospital, ou seja, o paciente permanece “internado” porque precisa da manutenção de determinadas circunstâncias que só existem em um hospital ou em uma internação domiciliar.
Exemplo disso são pacientes que precisam permanecer em repouso, com suporte para oxigenoterapia; alimentação enteral por via nasogástrica, nasoenteral ou percutânea; alimentação parenteral; sessões de fisioterapia motora ou respiratória; sessões de fonoaudiologia para recuperação da capacidade de deglutição; medicamentos de administração endovenosa; curativos para escaras e outros serviços de enfermagem; entre outros procedimentos que podem ser realizados em ambiente domiciliar, desde que haja uma estrutura de suporte para o paciente.
Pessoas portadoras de Alzheimer ou Parkinson já em estado avançado, bem como aqueles que são vítimas de sequelas causadas por um acidente vascular cerebral são exemplos de pacientes que podem ser tratados em ambiente domiciliar / homecare.
Uma vez instalado o homecare, é direito do paciente a cobertura de todas as despesas médicas e hospitalares, nos mesmos termos previstos no artigo 12 da Lei n. 9.656/98, tais como despesas com a equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutrólogos, etc), exames, medicamentos, fraldas, gases medicinais, remoção do paciente, nutrição (quando se tratar de dieta administrada via gastrostomia ou parenteral), oxigênio, cama hospitalar, cadeira de rodas e demais itens que seriam igualmente cobertos se o paciente estivesse em ambiente hospitalar.
A própria ANS reconhece o dever de cobertura desses itens, conforme Parecer Técnico n. 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016, quando destaca que:
“Ademais, quando a operadora, por sua livre iniciativa ou por exigência contratual, oferecer a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, o serviço de Home Care deverá obedecer às exigências mínimas previstas na Lei 9.656, de 1998, para os planos de segmentação hospitalar, em especial o disposto nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da referida Lei.”
Se é obrigatória a cobertura desses itens quando o atendimento ocorrer por livre iniciativa da operadora por exigência contratual, também o é quando o atendimento se der por força de ordem judicial.
Assim, é importante que o paciente e seus familiares peçam ao médico um relatório bem detalhado, descrevendo de forma específica as necessidades do paciente. É importante que o médico mencione todo o equipamento necessário, quais são os profissionais da área médica que deverão atender o paciente em casa, indicando ainda a frequência de visitas e tempo mínimo em que esse profissional deverá permanecer no local, medicamentos e materiais, entre outros itens, tudo mediante justificativa clínica.
Em caso de negativa de cobertura ou autorização parcial/insuficiente, o paciente poderá ajuizar uma ação judicial e fazer um pedido de antecipação de tutela (liminar).
Este pedido liminar é analisado pelo juiz logo após o ajuizamento da ação e, sendo deferido, é emitida uma intimação para que a operadora de saúde instale, imediatamente, o serviço de home care.
Não hesite em procurar um advogado da sua confiança caso esteja passando por situação semelhante.
Pedro Hersen de Almeida Soares-Gomes, Sócio e Advogado - OAB/BA 47.002
